Karpalna hiperekstenzija je izraz, ki opisuje povečan izteg karpalnega sklepa. Poleg poškodb in sistemskih bolezni, ki lahko prizadenejo karpalni sklep, pa nekateri primeri karpalne hiperekstenzije niso posledica očitne travme, temveč nastopijo postopoma, običajno kot posledica ponavljajočih preobremenitev ali degenerativnih procesov na ligamentih. Stanje se kontrolira s fizično omejitvijo prekomerne ekstenzije sklepa v obliki ortoz ali artrodez, poleg tega pa je smotrna vključitev podporne terapije, ki vključuje rehabilitacijo in fizioterapijo v obliki laserske terapije, terapevtskih vaj, manualnih terapij in drugih fizioterapevtskih tehnik.

---

Pišejo: Monika Gradišar, dr. vet. med., Lenka Kokovnik, dr. vet. med. in Jana Gams, dr. vet. med., CCRP

 

Uvod

Karpalna hiperekstenzija je izraz, ki opisuje povečan izteg karpalnega sklepa. (1) Karpalni sklep s kombinacijo vezivnih, tetivnih in fibroznih tkiv deluje kot amortizer in blaži sile, ki se ustvarijo med obremenitvijo okončine. Zaradi same zgradbe sklepa, kjer ni veliko podpornega mišičnega tkiva, pa je sklep hitreje podvržen poškodbam. (2) Sklep stabilizirajo radiokarpalni in ulnokarpalni ligamenti ter palmarni karpalni hrustanec. Normalni opisani obseg iztega karpalnega sklepa je 196° (± 2°). (1)

Do travmatske hiperekstenzije lahko pride ob akutni poškodbi struktur sklepa, ki tako niso več zmožna opravljati svoje funkcije stabilizacije. Nastane lahko kot posledica padcev z višine, skokov in drugih poškodb, kjer pride do preobremenitve naravne elastičnosti ligamentov in njihov prekomerni razteg. Opisana je palmigradna stoja različnih stopenj, ob hujših poškodbah pa  lahko opazimo celo stik zapestja s tlemi. Prisotna je bolečina z očitnim šepanjem na prizadeto okončino, v primeru akutne poškodbe je prisotna tudi oteklina sklepa. (1,3) Do hiperekstenzije karpalnih sklepov lahko privedejo tudi nekatere sistemske bolezni kot sta hiperadrenokorticizem in imunsko pogojene bolezni sklepov. (1) Poleg poškodb in sistemskih bolezni, ki lahko prizadenejo karpalni sklep, pa nekateri primeri karpalne hiperekstenzije niso posledica očitne travme, temveč nastopijo postopoma, običajno kot posledica ponavljajočih preobremenitev ali degenerativnih procesov na ligamentih. (2,4) Poleg tega lahko hiperekstenzija nastopi tudi sekundarno kot posledica kronične preobremenitve prednjih okončin zaradi težav v zadnjem delu telesa (kot na primer poškodbe križnih vezi), ob čemer psi večino telesne teže prenesejo na prednji del. Opisan pa je tudi pojav hiperekstenzije zaradi degenerativnih sprememb ligamentov in mišične atrofije pri starejših psih.

Psi s postopnim nastopom težav ponavadi kažejo občasno šepanje nižje stopnje. (2) Diagnostika temelji na ortopedskem pregledu, oceni karpusov v stoji in goniometriji. Poleg tega pa je priporočljivo rentgensko slikanje - brez obremenitve in s stresno obremenitvijo. Za izključitev drugih patologij karpalnega sklepa pa imamo na voljo še nadaljnjo diagnostiko v obliki CT, MRI in diagnostične mišičnoskeletne ultrazvočne preiskave. (1, 2) Stanje se kontrolira s fizično omejitvijo prekomerne ekstenzije sklepa v obliki ortoz ali artrodez. (1,4) Poleg tega pa je smotrna vključitev podporne terapije, ki vključuje rehabilitacijo in fizioterapijo v obliki laserske terapije, terapevtskih vaj, manualnih terapij in drugih fizioterapevtskih tehnik. (3)

 

Primer

Blue, 11-letni šetlandski ovčar, z degenerativno hiperekstenzijo karpalnih sklepov, ki se je v zadnjem letu očitno poslabšala. Lastnica poroča, da pes ne zmore več na sprehode, omejujejo pa mu tudi ostale vsakdanje aktivnosti, saj je po daljšem času stoje in gibanja hiperekstenzija še očitnejša. Zaradi zmanjšanja aktivnosti je v zadnjem obdobju pes pridobil tudi na teži. Lastnica si želi, da bi Blue lažje funkcioniral v vsakdanjem življenju, jih zopet aktivno spremljal na sprehodih, bil spodoben hoje po stopnicah in skokov na kavč in z njega.

Ob kliničnem pregledu je prisotno šepanje na desno sprednjo okončino stopnje 1/5 v hoji ter 2/5 v kasu. V stoji je opazna kifotična drža ledvenega dela hrbtenice, razbremenjevanje sprednjih okončin in kompenzatorno široka stoja, eksterna rotacija ter postavljanje zadnjih okončin kranialno pod sebe zaradi izrazitega prenašanja težišča na zadnji del. Opazen je tudi povečan tonus muskulature plečnega obroča, paraspinalnih ter mišic upogibalk kolka. Pes je pokazal nelagodje tudi ob iztegu obeh kolkov ter biceps stretch testu bilateralno.

Na rentgenskih posnetkih obeh zapestij so vidni periartikularni osteofiti, ki nakazujejo na zgodnje znake osteoartroze.

Z goniometrom izmerjena ekstenzija karpalnih sklepov je znašala 217⁰ desno in 206⁰ levo. (Normalna ekstenzija zapestij je 196⁰± 2°). (1, 3) 

-- Pozicija karpalnega sklepa brez, in s pomočjo ortoze --

 

Terapevtski pristop

Zaradi degenerativne narave Bluejeve težave smo se skupaj z lastnico odločili za kombiniranje fizioterapevtskih tehnik z uporabo po meri narejene ortoze (Wimba™). Gre za 4D printano karpalno ortozo z nastavljivim kotom gibljivosti. Wimba otroza je zaradi inovativnih materialov do 4x lažja od konvencionalnih po meri narejenih ortoz. Prilagodljiv kot gibljivosti omogoča spremljanje napredka in po potrebi prilagajanje ortoze glede na stanje v procesu rehabilitacije. V Bluejevem primeru smo želeli ortozi za oba karpalna sklepa, ki dovoljujeta nemoteno fleksijo, a hkrati onemogočata prekomerno ekstenzijo sklepa. Blue bo ortozi uporabljal vsakodnevno tekom dneva. Zaradi daljše uporabe ortoz mora lastnica posebno pozornost posvečati spremljanju pojava morebitnih odrgnin in otiščancev, do katerih lahko pride ob nošenju katerekoli ortoze, proteze ali opornice.

 

V terapije smo vključili manualne tehnike, ki bodo na daljši rok pomagale zmanjševati kompenzatorno povečan tonus mišičnine in izboljšale splošno počutje psa. Lastnico smo poučili o osnovnih masažnih tehnikah, ki jih lahko samostojno izvaja doma, ter primernih aktivnostih z nizko stopnjo obremenitve. Predpisali smo tudi terapevtske vaje, ki bodo Bluju omogočile hitrejše navajanje na ortozo in hkrati pomagale izboljšati in ohranjati propriocepcijo, mišično maso ter, kolikor je možno, okrepiti fleksorne tetive sprednjih okončin.

Ob prvem pomerjanju ortoz se je Blue, po 15 minutah privajanja, brez težav gibal, usedal in ulegal. Na ortozi smo gibljivost omejili na 190⁰ ekstenzije. Njegova stoja se je ob nošenju ortoz vidno izboljšala. Povezava do video posnetka: KLIK

 

Razprava in zaključek

Karpalna hiperekstenzija se pogosto pojavlja pri aktivnih večjih psih, vendar lahko prizadene tudi manjše pasme. Pogosta je pri starejših kolijih (npr. šetlandskih, škotskih in borderskih ovčarjih). Prizadene lahko eno ali obe zapestji, ki se postopoma posedajo.

Odvisno od narave in stopnje težave se lahko odločimo za kirurško sanacijo v obliki artrodez, ali za konzervativni pristop z uporabo ortoz, v blažjih primerih tudi kinesio trakov in različnih fizioterapevtskih tehnik in modalitet. Tehnološki napredki v izdelavi po meri narejenih ortoz omogočajo udobje in dnevno uporabo, z zmanjšano možnostjo za nastanek otiščancev, ki se sicer lahko pojavljajo ob dolgotrajnem nošenju. Ortoze se hitro in preprosto namestijo ter odstranijo, in so primerne za večino lastnikov in psov.

Ker pa je vedno pomemben celosten pristop in celostna obravnava pacienta, je, ne glede na izbor zdravljenja, lastnike potrebno sočasno poučiti tudi o primernih aktivnostih, ohranjanju primerne telesne teže, ustreznih terapevtskih vajah in morebitnih potrebnih dodatnih terapevtskih tehnikah za izboljšanje njihove funkcionalnosti in splošnega počutja, ter ohranjanju aktivnega in socialnega življenja.

 

 

---

Literatura:
1. Duerr FM. Canine lameness. Wiley-Blackwell, Hoboken, Colorado. 2020
2. Zink MC, Van Dyke JB. Canine Sports Medicine and Rehabilitation 1st Edition in 2nd Edition. Wiley Blackwell, Hoboken. 2013, 2018
3. Bockstahler B, Wittek K, Levine D, Maierl J, Millis D. Essential facts of physical medicine, Rehabilitation and Sports Medicine in Companion Animals. Babenhausen: VBS GmbH. 2019
4. Harasen G. Arthrodesis-Part I: The carpus. Can Vet J. 2002 Aug;43(8):641-3. 

Ves slikovni material: arhiv Dogs4motion