Fokusna “shock wave” terapija / focused extracorporeal shock wave therapy (fESWT ali FSW terapija, slovensko fokusni globinski udarni valovi) izkorišča energijo akustičnega vala, ki se ustvari v konkavnem delu aparata in se nato točkovno usmeri. Ta zvočni (udarni) val potuje skozi tkiva vse do končne določene točke v globini. Energija udarnih valov sproži lokalno tkivno reakcijo, s katero se zmanjša bolečina, tvorijo se nove krvne žile in pride do regeneracije degeneriranega tkiva. Pri psih to terapijo največkrat uporabljamo pri tendinopatijah, desmitisih, osteoartritisih, kot pomoč pri celjenju kostnine in z namenom lajšanja bolečine. Fokusna (FSW) terapija nam v primerjavi z radialnimi udarnimi valovi (RSW) omogoča manjše jakosti udarnih valov, ker se energija fokusira v globini. Na sami koži, kjer je največ čutnic, se terapije praktično ne čuti, zato jo psi in mački izjemno dobro tolerirajo brez sedacije. Biološka regeneracija, ki jo spodbudimo z ESWT, se ne zgodi takoj, ampak gre za srednje- in dolgoročen učinek. Za uspeh zdravljenja je običajno potrebnih 3 do 5 terapij, v razmaku 7 do 14 dni. 

---

Pišeta: Lenka Kokovnik, dr. vet. med. in Jana Gams, dr. vet. med., CCRP

 

Uvod

Fokusna “shock wave” terapija / focused extracorporeal shock wave therapy (fESWT ali FSW terapija, slovensko fokusni globinski udarni valovi) izkorišča energijo akustičnega vala, ki se ustvari v konkavnem delu aparata in se nato točkovno usmeri. Ta zvočni (udarni) val potuje skozi tkiva vse do končne določene točke v globini (1-4). Energija udarnih valov sproži lokalno tkivno reakcijo, s katero se zmanjša bolečina, tvorijo se nove krvne žile in pride do regeneracije degeneriranega tkiva (1, 5-7).
Terapija se v humani ortopediji in fizioterapiji zelo uspešno uporablja že več desetletij. Na primer pri kroničnih težavah z ahilovo tetivo, plantarnim fasciitisom, tendinitisom patelarnega ligamenta, lateralnim epikondilitisom oziroma teniškim komolcem itd., kjer so študije pokazale nad 80% (pri nekaterih celo nad 90%) dolgoročno uspešnost zdravljenja (zmanjšanje bolečin, izboljšanje funkcije) v primerjavi s kontrolnimi skupinami (2, 8-12).  Uporablja se ga tudi pri zlomih, ki se slabo ali sploh ne celijo, saj pospešuje aktivnost osteoblastov in s tem pozitivno vpliva na celjenje kostnine (13, 14).

Pri psih to terapijo največkrat uporabljamo pri tendinopatijah, desmitisih, osteoartritisih, kot pomoč pri celjenju kostnine, in z namenom lajšanja bolečine (1, 15-19).

 

Razlike med fokusnimi in radialnimi udarnimi valovi

V Sloveniji je ESW terapija za uporabo v veterini malih živali novost. Pri konjih se že vrsto let uspešno uporabljajo radialni udarni valovi (RSW), ki pa niso točkovno usmerjeni v globino, temveč je največja moč prav na koži tik pod aplikatorjem, nato pa se njihova moč v globino radialno porazgubi (1, 20, 21). Ker je za uspešno dostavljeno energijo v končno globino tkiva potrebna veliko večja moč in posledično zaznavne bolečine ob terapiji, se konje ob terapijah z radialnimi udarnimi valovi običajno sedira. V nasprotju z radialno, pa nam fokusna (FSW) terapija omogoča delo z manjšimi jakostmi udarnih valov, ker se energija fokusira v globini (12). Na sami koži, kjer je največ čutnic, se terapije praktično ne čuti, zato jo psi in mački izjemno dobro tolerirajo brez sedacije. 

 

Kako poteka terapija s fokusnimi udarnimi valovi pri živalih?

Biološka regeneracija, ki jo spodbudimo z ESWT, se ne zgodi takoj, ampak gre za srednje in dolgoročen učinek. Za uspeh zdravljenja je običajno potrebnih 3 do 5 terapij, v razmaku 7 do 14 dni (1, 4). V nekaterih primerih se učinek pojavi že tekom terapij, v nekaterih primerih pa po zadnji terapiji. Trenutno rezultati humanih študij kažejo na dolgoročno dober učinek, ki lahko traja tudi do nekaj let (2, 22).

Terapija je neinvazivna, traja nekaj minut, odvisno od velikosti in števila področij, ki jih terapiramo. Področje, ki ga terapiramo, ustrezno pripravimo (očistimo, obrijemo) in nanj nanesemo ultrazvočni gel. Nato ročni aplikator držimo v stiku s kožo, usmerjenega v mesto poškodbe/težave.

Jakost pritiska, ki ga proizvedejo zvočni valovi, in število impulzov, prilagodimo glede na tkivo, ki ga obravnavamo, in velikosti področja, upoštevamo pa tudi bolečinsko toleranco živali. 

 

Uporaba fokusne shock wave terapije, 3 klinični primeri:

• Parcialna ruptura m. gracilis pri belgijskem ovčarju
  Pri 6 letnem belgijskem ovčarju, aktivnem reševalnem psu, je bila z ultrazvokom in CT-jem ugotovljena parcialna ruptura m gracilis. Pes je prišel na terapije 3 tedne po poškodbi, ni več vidno šepal, vidna pa je bila karakteristična oteklina na notranji strani stegna. Abdukcija kolka je bila psu neprijetna. Opravili smo 4 terapije s fokusnimi udarnimi valovi, v razmaku tedna dni, v obravnavo pa smo vključili še druge fizioterapevtske tehnike. Že po prvem obisku se je oteklina vidno zmanjšala. Tekom terapij smo postopno povečevali zahtevnost terapevstkih vaj za povrnitev mišične moči in aktivnosti na  sprehodih, pes pa se je lahko 3 mesece po poškodbi uspešno vrnil nazaj v trening in delo.

 

• Parcialna ruptura tetive m. biceps brachii in kronična tendinopatija m. supraspinatus pri borderskem ovčarju
  4 letni borderski ovčar je prišel k nam zaradi izrazitega šepanja na desno sprednjo okončino. Fleksija ramena z ekstenzijo komolca je bila boleča. Ultrazvočna preiskava je pokazala kronično tendinopatijo m. supraspinatus in parcialno rupturo tetive m. biceps brachii. Izvedli smo 5 terapij s fokusnimi udarnimi valovi, s 7-14 dnevnimi razmaki. V terapije smo vključili še druge fizioterapevtske tehnike. Že med potekom terapij se je klinično stanje psa izboljšalo, ob fleksiji ramena ni več kazal bolečin, tudi po večjih aktivnostih doma ni več opazno šepal. Tri mesece in pol po prvem obisku je pes dobrega počutja, brez opaznega šepanja po aktivnostih. Opravljen je bil tudi kontrolni ultrazvok, ki je pokazal zmanjšanje kalcinacij v tetivi m. supraspinatus in celjenje tetive bicepsa.

m. supraspinatus

 

m. biceps brachii

UZ posnetki: arhiv Dogs4motion

 

• Nonunion/pseudoarthrosis nadlahtnice pri yorkshirskem terierju
  Pri 2-letnem yorkshirskem terrierju je zaradi ugriza drugega psa prišlo do zloma nadlahtnice. Zlom je bil saniran z eksternim fiksatorjem in intramedularo iglo. Po 3 mesecih se zlom še vedno ni dobro zacelil, saj je prišlo do formiranja psevdosklepa. Po tem je bil napoten k nam na terapijo s fokusnimi udarnimi valovi. Psevdosklep smo tretirali 4x, v razmaku 10-14 dni. Po dveh mesecih je bila na mestu psevdosklepa ponovno lepo formirana kostnina. Pes je neovirano uporabljal okončino, in zmožen aktivnosti, kot pred poškodbo.

RTG posnetki: arhiv VP Slovenj Gradec

 

---

Literatura:
1.       Mucha M, Millis D. Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) in Bockstahler B, Wittek K, Levine D, Maierl J, Millis D. Essential Facts of Physical Medicine, Rehabilitation and Sports Medicine in Companion Animals. Babenhausen: VBS GmbH, 2019: 239-241str.
2.       Wang CJ. Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 7, 2012, https://doi.org/10.1186/1749-799X-7-11 (31.3.2023)
3.       Ogden JA, Tóth-Kischkat A, Schultheiss R. Principles of shock wave therapy. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2001 Jun; 387: 8-17.
4.       Tenforde AS, Borgstrom HE, DeLuca S, et al. Best practices for extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal medicine: Clinical application and training consideration. PM&R. 2022 May; 14(5):611-619.
5.       Cheng JH, Wang CJ. Biological mechanism of shockwave in bone. International Journal of Surgery. 2015 Dec; 24:143-6.
6.       Notarnicola A, Moretti B. The biological effects of extracorporeal shock wave therapy (eswt) on tendon tissue. Muscle, Ligaments and Tendons Journal. 2012 Jun 17; 2(1):33-7.
7.       Chen Y, Lyu K, Lu J, Jiang L, et al. Biological response of extracorporeal shock wave therapy to tendinopathy in vivo (review). Front Vet Sci. 2022 Jul 22; 9:851894.
8.       Crevenna, R., Mickel, M., Schuhfried, O. et al. Focused Extracorporeal Shockwave Therapy in Physical Medicine and Rehabilitation. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports 9, 2021; 1–10.
9.       Rompe JD, Schoellner C, Nafe B. Evaluation of low-energy extracorporeal shock-wave application for treatment of chronic plantar fasciitis. Journal of Bone and Joint Surgery 2002 Mar; 84(3):335-41
10.   Rompe JD, Hope C, Küllmer K, Heine J, Bürger R. Analgesic effect of extracorporeal shock-wave therapy on chronic tennis elbow. Journal of Bone and Joint Surgery 1996 Mar; 78(2):233-7.
11.   Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy. A randomized, controlled trial. Journal of Bone and Joint Surgery 2008 Jan; 90(1):52-61.
12.   Moya D, Ramón S, Schaden W, Wang CJ, Guiloff L, Cheng JH. The Role of Extracorporeal Shockwave Treatment in Musculoskeletal Disorders. The Journal of Bone and Joint Surgery 2018 Feb; 100(3): 251-263.
13.   Mittermayr R, Haffner N, Feichtinger X, Schaden W. The role of shockwaves in the enhancement of bone repair - from basic principles to clinical application. Injury. 2021 Jun; 52 Suppl 2:84-90.
14.   Sansone V, Ravier D, Pascale V, Applefield R, Del Fabbro M, Martinelli N. Extracorporeal Shockwave Therapy in the Treatment of Nonunion in Long Bones: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2022 Apr; 11(7):1977.
15.   Millis D,  Drum M, Whitlock D. Complementary use of extracorporeal shock wave therapy on elbow osteoarthritis in dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2011. 24.
16.   Mille MA, McClement J, Lauer S. Physiotherapeutic Strategies and Their Current Evidence for Canine Osteoarthritis. Journal of Veterinary Science 2022 Dec 21; 10(1):2.
17.   Barnes, K, Faludi, A, Takawira, C, et al. Extracorporeal shock wave therapy improves short-term limb use after canine tibial plateau leveling osteotomy. Veterinary Surgery 2019; 48: 1382– 1390.
18.   Dahlberg J, Fitch G, Evans RB, McClure SR, Conzemius M. The evaluation of extracorporeal shockwave therapy in naturally occurring osteoarthritis of the stifle joint in dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2005; 18(3):147-52.
19.   Danova N A, Muir P.  Extracorporeal shock wave therapy for supraspinatus calcifying tendinopathy in two dogs. The Veterinary Record 2003 Feb,Vol. 152, Iss. 7: 208.
20.   Siedler C, Buchner HHF. Effectiveness of shock wave therapy in equine orthopaedic diseases: A review. Wiener Tierarztliche Monatsschrift 2009, 96. 262-271.
21.   Cleveland RO, Chitnis PV, McClure SR. Acoustic field of a ballistic shock wave therapy device. Ultrasound in Medicine and Biology 2007 Aug; 33(8):1327-35.
22.   Korakakis V, Whiteley R, Tzavara A, Malliaropoulos N. The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of patient-rated pain reduction. British Journal of Sports Medicine 2018 Mar; 52(6):387-407.